Modelli per convenzione

Documentazione da compilare per la richiesta di autorizzazione all' Uso Compassionevole - Uso Terapeutico di medicinale sottoposto a sperimentazione clinica (D.M. 7/9/2017):

1.Modulo di Assunzione di Responsabilità – (1_ modulo assunzione responsabilità .docx)

2. Richiesta ( 2_modulo richiesta parere UC.docx)

3) Relazione clinica del paziente - (0_CETL6 template relaz clinica UT annex 3 reg int vers 5.0.docx)

4 ) Scheda tecnica o Investigator’s Brochure del medicinale oggetto della richiesta 

5)  Foglio informativo e consenso informato con data e versione

6) Lettera informativa per il Medico curante

7) Protocollo d’uso in cui siano riportati:

8) Dati di letteratura a supporto se non riportati nel protocollo

9) Dichiarazione della fornitura gratuita del farmaco da parte dell’impresa autorizzata

10)  Altra documentazione ritenuta utile