Attenzione! Questo form di compilazione è riservato agli utenti che devono prenotare Risonanze Magnetiche di Plessi nervi o muscoli (per esempio: per sindrome dell’egresso toracico, sindrome del pudendo, sindrome del piriforme, valutazione in distrofia muscolare) Tutti gli altri utenti devono fare riferimento ai consueti canali di prenotazione. Per eventuali richieste di informazioni puoi scrivere all'indirizzo email: neuroradiologia.plessi@asst-pg23.it Tieni a portata di mano la tua impegnativa e inserisci tutti i dati richiesti per inviare la tua prenotazione. Per individuare i dati nella tua impegnativa puoi fare riferimento agli esempi disponibili sotto ogni campo di compilazione: "Esempio Impegnativa rossa (RUR)" e "Esempio Impegnativa bianca (NRE)". In seguito alla compilazione verrai contattato dagli operatori della Neuroradiologia. Si chiede di non inviare documentazione clinica prima di questa risposta. Nome Cognome Codice fiscale Numero telefonico di reperimento Indirizzo e-mail Numero impegnativa? Esempio Impegnativa rossa (RUR) | Esempio Impegnativa bianca (NRE) Prestazione Esempio Impegnativa rossa (RUR) | Esempio Impegnativa bianca (NRE) Priorità? - Nessuno -U - Nel più breve tempo possibile (Entro 72 ore)B - Entro 10 giorniD - Entro 30/60 giorniP - Programmabile Esempio Impegnativa rossa (RUR) | Esempio Impegnativa bianca (NRE) Esenzione Esempio Impegnativa rossa (RUR) | Esempio Impegnativa bianca (NRE) Quesito diagnostico Esempio Impegnativa rossa (RUR) | Esempio Impegnativa bianca (NRE) Data dell'impegnativa Esempio Impegnativa rossa (RUR) | Esempio Impegnativa bianca (NRE) Nome e cognome del medico prescrittore Esempio Impegnativa rossa (RUR) | Esempio Impegnativa bianca (NRE) Allega qua la tua impegnativa Un solo file.Limite 10 MB.Tipi consentiti: pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, jpg, png. Allega qua l'eventuale documentazione del paziente Un numero di file illimitato può essere caricato in questo campo.Limite 10 MB.Tipi consentiti: pdf, doc, docx, odt, ppt, pptx, odp, jpg, png. Eventuali note Con riferimento all'informativa, acconsento al trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento e Consiglio Europeo del 27/04/2016. Informativa per il trattamento dei dati personali del paziente (Regolamento UE 2016/679 del 27/4/2016)