Grazie a OCTAVIA, primo studio di genere sull' infarto miocardico acuto (IMA) promosso dalla Società italiana di Cardiologia invasiva - Gise, oggi sappiamo che uomini e donne sono soggetti ai medesimi meccanismi, ma le donne arrivano con maggiore ritardo al pronto soccorso.
OCTAVIA dimostra che confrontando gruppi di uomini e donne bilanciati per età, i meccanismi di insorgenza dell'infarto sono simili per la tipologia di placca responsabile, per le caratteristiche del trombo che occlude il vaso e per il sangue circolante.
A dispetto di vasi coronarici più piccoli, le donne hanno la stessa risposta degli uomini all'impianto di stent medicati di ultima generazione, con un rivestimento a 9 mesi di distanza quasi completo e minima percentuale di ostruzione.
Il decorso clinico, quando i trattamenti salvavita sono applicati nello stesso modo, è simile nei due generi e molto favorevole. Tuttavia manca nelle donne la consapevolezza che, soprattutto dopo la menopausa, l'infarto miocardico acuto rappresenti un vero rischio clinico.
OCTAVIA conferma inoltre che le donne hanno maggiori ritardi nell'accedere alle cure salvavita rispetto agli uomini e che tutti, donne e uomini, sottovalutano una fase iniziale dell'infarto caratterizzata da sintomi più sfumati che precede anche di due, tre giorni l'IMA, e in cui l'intervento medico potrebbe essere ancora più decisivo.
Uno studio tutto italiano
La progettazione e la gestione di OCTAVIA sono tutte italiane. L'investigatore principale (Principal Investigator) dello studio è Giulio Guagliumi, cardiologo interventista dell'Ospedale Papa Giovanni XXIII di Bergamo e past-president GISE.
"Lo studio OCTAVIA per la prima volta ha osservato in vivo i meccanismi responsabili dell'infarto in pazienti di sesso diverso bilanciati per età " spiega Guagliumi. "Prima di OCTAVIA i medici non avevano a disposizione dati per confrontare come si forma la trombosi coronarica responsabile dell' infarto negli uomini e nelle donne, nè per valutare la risposta all' impianto di uno stent in pazienti di sesso diverso".
In OCTAVIA, 14 centri italiani di Cardiologia Interventistica hanno arruolato 140 pazienti ricoverati per IMA-STEMI2 nelle prime ore dopo l'inizio dei sintomi, acquisendo immagini dall'interno delle coronarie attraverso piccole sonde ad emissione di luce (OCT-Tomografia a Coerenza Ottica), analizzando i trombi responsabili dell'occlusione coronarica e molte delle sostanze presenti nel sangue.
I dati ottenuti sono stati analizzati in "cieco" e in modo indipendente da centri di analisi internazionali tra i più avanzati al mondo (Case Western University a Cleveland per le immagini OCT, CVPath a Gaithesbourgh, Virginia, Stati Uniti, per la lettura al microscopio della composizione dei trombi e dei contenuti mediante l' utilizzo di costosi anticorpi specifici, e il Policlinico Gemelli di Roma per lo studio del sangue e dei biomarcatori).
Lo studio OCTAVIA ha richiesto 4 anni di lavoro. Partito nel gennaio 2011, ha terminato l' arruolamento nel gennaio 2012, e concluso il follow up clinico a 2 anni nel febbraio 2014. Presentato in anteprima a EuroPCR, il più importante congresso europeo di Cardiologia Interventistica svoltosi a fine maggio a Parigi, in pubblicazione sulla prestigiosa rivista americana Journal of American College of Cardiovascular Interventions.
Un paziente su tre arriva tardi in ospedale.
In circa il 30% dei pazienti, tutti arruolati entro 6 ore dall' insorgenza dei sintomi, l'analisi istopatologica del trombo che aveva occluso la coronaria ha rivelato un esordio di almeno 48/72 ore prima rispetto a quanto riferito dai pazienti.
Questo è un problema: dato che il fattore tempo nella cura dell' infarto miocardico acuto è cruciale per la sopravvivenza, occorre prestare attenzione ai sintomi sfumati, a quei segnali che precedono la fase acuta e che non vengono percepiti come pericolosi.
Le donne hanno confermato la tendenza ad arrivare comunque più tardi in ospedale rispetto agli uomini, aumentando il loro profilo di rischio. Il perchè va ricercato nella sottovalutazione del rischio infarto e cardiaco in generale e nella maggiore complessità dei sintomi.
Per molto tempo l' infarto miocardico acuto (IMA) è stato considerato una patologia quasi esclusivamente maschile. Negli ultimi 15 anni, con l'aumentare dei fattori di rischio (obesità, ipertensione, stress, inattività fisica) il numero di donne sotto i 60 anni colpite da infarto miocardico è progressivamente aumentato, passando dall' 11,8% del 1995 al 25,5% del 2010. Dopo i 60 anni la prevalenza dell' infarto sale progressivamente fino a rappresentare il 25%-30% di tutti gli infarti. Se a questo aggiungiamo la maggior sopravvivenza delle donne rispetto agli uomini, bisogna attendersi un ulteriore aumento del dato. Inoltre la menopausa, con il calo marcato di estrogeni, indebolisce drasticamente i meccanismi di protezione contro la malattia coronarica. Ecco perché l' infarto colpisce le donne circa 10 anni più tardi rispetto ai coetanei maschi.
I rischi coronarici non fanno distinzione di sesso
Bilanciando esattamente l'età delle donne e degli uomini arruolati nella ricerca, i pazienti hanno mostrato meccanismi identici di occlusione delle coronarie.
OCTAVIA dimostra che nelle donne affette da IMA, specialmente dopo la menopausa, le coronarie sono coinvolte da patologia aterosclerotica esattamente come negli uomini, smentendo che nelle donne con IMA la patologia aterosclerotica coronarica sia meno estesa e abbia meccanismi fisiopatologici diversi.
Parità nella risposta ad angioplastica e stent: procedure salvavita da garantire
Le dimensioni più ridotte delle arterie nelle donne e una maggior difficoltà dopo la menopausa a riparare i danni della superficie dei vasi facevano ipotizzare maggiori imperfezioni nella guarigione degli stent nelle donne. OCTAVIA ha dimostrato come la risposta agli stent di ultima generazione a rilascio di everolimus sia identica nei due sessi, con un rivestimento praticamente completo a distanza di nove mesi dall'impianto e una percentuale di ostruzione minima (circa del 10%). OCTAVIA dimostra quindi che i risultati immediati e a distanza dell'impianto di stent medicati di nuova generazione sono ugualmente efficaci nei due sessi, confermando che le donne debbano avere eguale ed immediato accesso alla coronarografia e alle procedure salvavita di angioplastica primaria durante l'infarto miocardico acuto.
Negli ultimi 30 anni la mortalità per IMA si è drasticamente ridotta grazie all' introduzione di potenti farmaci trombotici e di procedure interventistiche, all' angioplastica coronarica e al posizionamento di stent. Tecniche spesso precluse alle donne, nella convinzione che alcuni fattori presenti all' epoca dell' infarto le sconsiglino: l' età, la presenza di altre patologie, la dimensione dei vasi, il rischio aumentato di emorragie. Ora OCTAVIA dimostra che a parità di trattamento il decorso è sovrapponibile. Decorsi clinici diversi fra i due sessi potrebbero quindi dipendere più dalla differenza d' età, dai fattori di rischio, dal ritardo di presentazione e dagli interventi effettuati che non da meccanismi biologici.
Cosa è Octavia
OCTAVIA, acronimo di Optical Coherence Tomography Assessment of Gender Diversity in Primary Angioplasty, è uno studio indipendente, prospettico, multicentrico e controllato, voluto e disegnato dalla Società Italiana di Cardiologia Invasiva-GISE. I cardiologi interventisti italiani hanno ideato un progetto di ricerca unico al mondo per comprendere dal vivo i meccanismi responsabili dell' infarto miocardico acuto (IMA) nelle donne e negli uomini e migliorare la gestione clinica dei pazienti con IMA.
Lo studio OCTAVIA ? stato presentato nella sessione più prestigiosa degli studi di impatto clinico al Congresso EuroPCR 2014 (Hot Line Session Late Breaking Trials) ed in pubblicazione sulla prestigiosa rivista americana Journal of American College of Cardiovascular Interventions.
OCTAVIA risponde essenzialmente a due domande:
- se i meccanismi dell'infarto miocardico sono gli stessi negli uomini e nelle donne
- se l'impianto di stent coronarici nelle donne con IMA abbia la stessa efficacia in confronto a quella negli uomini
Prima dei risultati dello studio OCTAVIA non vi erano dati disponibili di confronto diretto tra donne e uomini, relativi ai meccanismi con cui si forma "in vivo" la trombosi coronarica responsabile dell'IMA, né dati relativi alla risposta vascolare dopo l'impianto di stent nei due sessi. OCTAVIA per la prima volta risponde a questi quesiti.
Le tecnologie "innovative" che hanno reso possibile lo studio
Nelle prime ore dal manifestarsi dei sintomi in 140 pazienti ricoverati per infarto acuto grave, sono state raccolte immagini all' interno delle coronarie attraverso piccole sonde ad emissione di luce (OCTTomografia a Coerenza ottica) analizzando i trombi responsabili dell' occlusione e altri fattori.
OCTAVIA ha utilizzato in modo sistematico le migliori tecniche ad oggi disponibili per leggere l'interno delle coronarie in diversi momenti dell'infarto, subito dopo la rimozione del trombo, immediatamente dopo l'impianto di uno stent di ultima generazione e a distanza di 9 mesi per valutarne i processi di guarigione dello stent dopo terapia medica ottimale.
Grazie a queste piccolissime sonde è possibile esaminare in 2-3 secondi l' interno della coronaria responsabile dell' infarto, identificando il tipo di placca responsabile, la quantità di trombo residua e la risposta successiva all' impianto di stent.
L'uso dell'OCT nelle diverse fasi dell'IMA si è dimostrato sicuro, con una leggibilità di immagini altissima: 92% dopo l'aspirazione del trombo, 94% subito dopo l'impianto dello stent. OCTAVIA attraverso le immagini OCT ricostruisce in modo preciso quanto accade ogni giorno a decine di pazienti, uomini e donne colpiti da IMA ed ha analizzato non solo le caratteristiche della placca e del trombo responsabili dell'IMA, ma anche del flusso di sangue circolante.
Quattro procedure live via satellite per EuroPCR
OCTAVIA è stato presentato in anteprima ad EuroPCR svoltosi a fine maggio a Parigi, il più importante congresso di Cardiologia Interventistica che si tiene in Europa, e che ha visto la partecipazione di pi? di 12mila cardiologi provenienti da tutto il mondo. OCTAVIA è stato selezionato fra i 3 studi clinici di grande attualità da presentare nella prima sessione plenaria "Hotline Late Breaking Clinical Trials". Non solo: l' Ospedale Papa Giovanni è stato scelto tra i pochissimi centri di eccellenza a livello mondiale per le trasmissioni via satellite dei casi dal vivo, unico centro italiano per interventi sulle coronarie e sulle valvole cardiache.
Giulio Guagliumi spiega: "Abbiamo eseguito e trasmesso in diretta via satellite 4 procedure su pazienti molto complessi utilizzando le tecniche più avanzate a nostra disposizione".
Durante i casi sono state impiantate con tecnica mini-invasiva, valvole cardiache di nuovissima generazione, a basso profilo, che hanno permesso impianti rapidi e diretti, di grande precisione, in pazienti svegli e collaboranti, che avevano già subito delicati interventi chirurgici. Sono stati utilizzati nuovi strumenti di immagine ad altissima risoluzione, per meglio guidare gli interventi su valvole e coronarie ed ottimizzare i risultati.
Per la prima volta, grazie a nuove piccole sonde ottiche (OCT) combinate con l' analisi dei vortici di sangue, è stato possibile anticipare l' evoluzione di alcune placche a rischio di eventi. "Queste nuove tecniche" spiega Guagliumi "sviluppate in collaborazione con i bioingegneri dell' Università di Atlanta, in America, ci consentono di valutare con accuratezza i restringimenti coronarici e la possibile progressione della malattia, ottimizzando i tempi di intervento. Interventi così complessi e delicati possono essere eseguiti con successo solo attraverso un grande sforzo di squadra. Nei casi trasmessi, fatti in collaborazione con il direttore dell' Unità Orazio Valsecchi, siamo stati coadiuvati in modo formidabile dall' équipe di infermieri e tecnici di Emodinamica, dai medici della Cardiologia, Cardiochirugia e Chirurgia Vascolare, dagli anestesisti e dal personale del Dipartimento di diagnostica per immagini dell' Ospedale Papa Giovanni".
