Questo form di compilazione è riservato ai pazienti che hanno aderito al progetto “PROTOCOLLO DI INTESA – ATS Bergamo - ASST PAPA GIOVANNI XXIII” il cui obiettivo è definire la prevalenza di infezioni HCV e HBV per la popolazione di età superiore ai 55 anni, target attualmente non inserito nel programma di screening per l'Epatite C promosso dal Ministero della Salute. Compila i campi sottostanti per richiedere l’esenzione per patologia epatica e l’eventuale presa in carico nel nostro centro. Nome Cognome Codice fiscale Data di nascita Recapito telefonico Indirizzo e-mail Compilo questa richiesta in veste di: Paziente (per me stesso/a) Tutore di: Curatore di: Genitore di: Nome del paziente Cognome del paziente Richiedo il Certificato di Esenzione per la seguente patologia: HBV senza HDV HBV + HDV HCV EPATITE CRONICA EPATITE VIRALE NON SPECIFICATA Desidero essere contattato per la presa in carico nella ASST Papa Giovanni XXIII: Sì No Con riferimento all'informativa, acconsento al trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento e Consiglio Europeo del 27/04/2016. Informativa per il trattamento dei dati personali del paziente (Regolamento UE 2016/679 del 27/4/2016)
